A 4ª Vara Cível de Brasília determinou que o Plano de Saúde Golden Cross deve custear uma prótese (stent) no valor de R$ 46,5 mil à uma beneficiária. A prótese deve ser implantada em uma das artérias da cliente após ter sido diagnosticado problemas graves em seu coração. No entendimento do juiz Robson Barbosa, o plano é obrigado a custear a prótese já que não se trata de uma prótese estética. A decisão é passível de recurso.
 
Segundo o processo, a autora era beneficiária do Super Plano de Saúde Golden Cross Assistência Internacional, desde 1991. O diagnóstico médico constatou que ela era portadora de uma lesão na carótida interna esquerda e vasos encefálicos, com necessidade de implantação do “stent”, que ocorreu a suas custas numa cirurgia de angioplastia, já que o plano se negou a custeá-lo.
 
Pelos termos do contrato, o plano de saúde não está obrigado a cobrir próteses estéticas, mas o “stent” não se caracteriza como material estético, já que a implantação do mesmo é necessária ao tratamento da doença cardíaca que acometeu a usuária.
 
Em sua defesa, a Golden Cross alegou que a autorização para colocação do “stent” foi negada, em face da não cobertura de próteses. Diz também que o plano não é regulado pela Lei 9656/98, já que o contrato é anterior à vigência dessa norma, sendo impossível o efeito retroativo da mesma.
 
O réu também justificou sua negativa em custear a prótese com base na cláusula 6ª do contrato, que estabelece as despesas não cobertas pelo plano, entre elas, aparelhos estéticos, órteses, próteses, enquadrando o “stent” como prótese intravascular ou endoprótese.
 
 
Na decisão, Barbosa afirmou que houve uma controvérsia sobre a natureza estética ou não da prótese. Segundo o juiz, a cláusula do contrato tem por certo que a exclusão pactuada se refere à prótese ou órtese estéticas e que não há como estabelecer se o “stent”, considerado prótese ou órtese, tenha cabalmente sua definição como estética.
 
Mas como o implante visa à sustentação intraluminal arterial, evitando obstrução residual menor que 30% e ausência de complicações maiores. Devido a isso, o juiz entedeu que por ser tratar-se de prótese de uso intra coronariano, ou seja, longe de parâmetros estéticos passíveis de não cobertura pelo contrato. (Proc.nº:2005.01.1.107438-3).



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Fonte: TJDFT

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759