Cláusula de doenças preexistentes em plano de saúde é abusiva

24.08.07 | Diversos

A Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Vale do Sepotuba foi condenada a pagar ao Hospital São Mateus, em Cuiabá (MT) o procedimento cirúrgico realizado por uma usuária, possibilitando assim a devolução do cheque-caução apresentado pela paciente ao hospital. A Unimed, que se negava a custear a despesa sob alegação de que a cirurgia foi realizada em função de uma doença pré-existente, tem 10 dias para fazer o pagamento.

A antecipação de tutela foi deferida pela juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon, da 1ª Vara Cível da comarca de Tangará da Serra.

A paciente ajuizou ação cominatória com pedido de antecipação de tutela. Sentindo muitas dores, ela teve que emitir um cheque-caução para poder realizar a cirurgia. Isso porque a cooperativa não autorizou o procedimento alegando que não está obrigada a cobrir cirurgia recomendada para o caso da paciente por se tratar de doença pré-existente.

Contudo, de acordo com a magistrada, como a Unimed incluiu a reclamante no plano de saúde sem exigir qualquer documento sobre o seu estado de saúde, não pode agora se furtar ao
pagamento do tratamento.

"O contrato não exclui especificamente a doença de que é portadora a requerente. Considerando-se que o contrato de assistência médica e hospitalar do plano de saúde não exige exame antes da inserção do contratante e que se trata de típico contrato de adesão, suas cláusulas devem ser interpretadas em favor do aderente, e assim, a cooperativa médica deve responder pelas despesas efetivadas com a cirurgia recomendada, sendo dela o ônus de provar a má-fé da segurada, eis que esta não se presume", destaca a magistrada na decisão. 

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Fonte - TJ-MT