Plano de saúde é condenado a indenizar cliente por recusa em prestação de tratamento

19.06.23 | Seguros

A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve decisão que condenou uma assistência médica ao pagamento de indenização à cliente por recusa na prestação de tratamento off label (uso de medicamento fora das especificações da bula).  A decisão estabeleceu a quantia de R$ 6 mil por danos morais.

Consta no processo que a autora é beneficiária do plano de saúde desde 2014 e foi diagnosticada com câncer em 2017. A mulher alega que o seu plano de saúde, desde então, tem negado o fornecimento de diversos medicamentos prescritos pela médica e que isso tem resultado na falta de tratamento adequado. Por fim, afirma que as negativas têm ocasionado piora em seu quadro clínico, bem como agravado sua situação de aflição psicológica.

No recurso, a empresa argumenta que o tratamento prescrito à mulher não está previsto no contrato e que a exclusão da cobertura está de acordo com resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Informa que a resolução estabelece que “é lícita a exclusão de cobertura de tratamentos que façam uso de medicação off label”. Sustenta que a ANS estabeleceu a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos de saúde e que o rol é taxativo, ou seja, é uma lista em que não se pode acrescentar outros casos de cobertura pelo plano.

Na decisão, a Turma Cível cita o laudo da médica que prescreve o tratamento com a medicação negada pelo plano de saúde e adverte que o atraso em fornecê-lo impactará negativamente no prognóstico da doença. Explicou que a ANS editou resolução que menciona tratamento experimental, sendo aquele que não possui as indicações descritas na bula registrado na Anvisa (uso de medicamento off label).

Por fim, ressaltou que quem decide se a situação de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, de acordo com a bula, é o profissional médico e que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é apenas uma referência básica, conforme prevê a Lei 14.454/2022. “Assim, admitir que a operadora negue a cobertura de tratamento, sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula, representa inegável ingerência na ciência médica, e no conhecimento do médico que acompanha o paciente, em inaceitável prejuízo do paciente enfermo”, asseverou a Desembargadora relatora.

Processo: 0728911-74.2021.8.07.0001

Fonte: TJDFT