Paciente obrigada a arcar com custos de cirurgia será indenizada por seu plano de saúde

31.10.22 | Dano Moral

Uma operadora de plano de saúde foi condenada ao pagamento de indenização por danos materiais em favor de uma moradora de Mafra, no norte do Estado[MOU1] , por se negar a realizar uma cirurgia para diagnóstico de câncer. A sentença é do juiz Rafael Salvan Fernandes, da 2ª Vara Cível da comarca da cidade.

Consta nos autos que, em período de vigência contratual, a mulher passou a sentir fortes dores nas costas e procurou por atendimento especializado. Na ocasião foi verificada fratura em uma das vértebras, o que levou a suspeita de câncer e osteoporose. Após exames as hipóteses foram descartadas, porém havia indícios de metástase óssea devido a histórico de câncer de mama, com a necessidade de realizar uma biópsia para confirmação.

O médico responsável indicou a realização de cifoplastia de coluna e encaminhou solicitação ao plano de saúde, pedido que foi indeferido de plano. Imediatamente a solicitação foi refeita, e a resposta seguiu acompanhada de sugestão para que se optasse por uma vertebroplastia – procedimento mais simples e barato que a cifoplastia, porém menos seguro.

Como se tratava de sugestão, a paciente optou pela cifoplastia e o procedimento foi marcado. Ocorre que, no dia da cirurgia, ela foi informada que o plano de saúde voltara atrás em sua decisão e não mais liberaria o material solicitado, mas sim o material mais barato. Ante o quadro de dor em que se encontrava, a mulher bancou os custos do procedimento mais oneroso e buscou a Justiça para se ver ressarcida.

Em defesa, a empresa ressaltou a legalidade da negativa de cobertura ao assinalar que está alicerçada na taxatividade do rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde. Asseverou que a cirurgia solicitada para a autora foi autorizada, mas com substituição do material escolhido. A paciente é que, por livre e espontânea vontade, decidiu realizar o procedimento de forma particular.

Durante audiência, o médico responsável pela cirurgia explicou que ambos os métodos são procedimentos para fratura na coluna. No caso da cifoplastia, disse, cria-se uma cavidade dentro do osso, por meio de um balão, depois o balão é retirado e é colocado o “cimento”. Já na vertebroplastia, não se usa esse balão, com o “cimento” inserido por pressão na vértebra. Conclui-se, arrematou, que a cifoplastia é mais segura.

Na sentença, o magistrado destacou que a necessidade de realização da cifoplastia está amparada em recomendação médica fundamentada. Dessa forma, não cabe à administradora do plano promover interferência no tratamento e diagnóstico prescritos sob o fundamento dele não estar previsto em rol da ANS.

“Portanto, pelos fundamentos acima expostos, imperiosa a procedência dos pedidos da parte autora consistentes no reembolso dos valores despendidos para a realização da cirurgia. E, ainda que não se desconheça o desgaste pelo qual a autora possa ter passado em ter sua expectativa frustrada, tal não é suficiente, sem que haja outro fato extraordinário, a justificar a fixação de indenização por danos morais.”

Desta forma, a sentença julgou parcialmente procedente o pleito formulado para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de R$ 23.850 por danos materiais, com acréscimo de correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a contar do vencimento de cada débito.

Cabe recurso da decisão.

Processo: 5003578-16.2020.8.24.0041

 

Fonte: TJSC