Plano de saúde deverá cobrir todas as terapias prescritas a paciente autista sem limitação do número de sessões

01.09.22 | Seguros

Psicoterapia, Fonoterapia, Terapia ocupacional com integração social, Psicomotricidade e Equoterapia são alguns dos tratamentos que podem fazer parte da Metodologia de Análise do Comportamento Aplicado (ABA) e que devem ser cobertos pelo plano de saúde contratado, sem limitação do número de consultas e sessões, quando há indicação médica para o paciente. Essa foi a decisão da Justiça Federal da 1ª Região (JF1) mantida pela 5ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1) ao julgar apelação da Caixa Econômica Federal (CEF/Saúde Caixa) contrária à cobertura de todas essas terapias pelo Plano de Saúde.

A cobertura ilimitada pelo Plano de Saúde, incluindo a substituição ou inclusão de novas terapias, foi determinada pela JF1, em primeira instância, para garantir o tratamento multidisciplinar de um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O pedido foi feito pela mãe do paciente, que procurou atendimento médico especializado após intensificação de sintomas do filho, com sinais de TEA desde o primeiro ano de idade, e após a recusa do plano de saúde em cobrir algumas das terapias indicadas pelo profissional de saúde. Para o juízo sentenciante, embora seja lícito ao plano de saúde definir as doenças que terão cobertura, tal fato não lhe permitiria “estabelecer ou restringir o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido, sob pena de caracterizar abusiva sua conduta”.

No TRF1, um banco alegou “que após diversos estudos e pesquisas, os procedimentos comprovadamente eficazes para tratamentos das enfermidades são incluídos no rol da ANS, ou seja, tal rol é taxativo, não exemplificativo, sob pena de iminente de insegurança jurídica e econômica”. E sustentou que não constaria nos autos “nenhum estudo que demonstrasse a prevalência do tratamento pleiteado pelo apelado (ABA) em relação aos inseridos no Rol de Procedimentos da ANS e cobertos pela apelante”.

No entanto, o relator do caso, desembargador federal Souza Prudente, uma vez que foi caracterizada, na espécie, a impossibilidade de a parte autora arcar com os custos do tratamento multidisciplinar ABA, “afigura-se juridicamente possível a disponibilização pelo Poder Público, possibilitando-lhe o exercício do seu direito à vida, à saúde e à assistência médica, como garantia fundamental assegurada em nossa Carta Magna, a sobrepor-se a qualquer outro interesse de cunho político e/ou material, na linha do entendimento jurisprudencial já firmado no âmbito do colendo Supremo Tribunal Federal”.

A decisão da Turma foi unânime.

Processo 1007038-56.2020.4.01.3500

Fonte: TRF1